为什么进了医保的药在医院买不到?如何打通进院“最后一公里”?

 执念成殇     

日前,中国药学会公布的一组数据显示,截至2020年第三季度,2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,在1420家样本医院中的进院比例约为25%。为什么通过“灵魂砍价”进了医保的创新药在医院却买不到?4月9日,中国医疗保险研究会召集了多位业内专家对此进行详细解读,并提出建议。

为什么进了医保的药在医院买不到?如何打通进院“最后一公里”?

降价不会成为药品进入医院遴选药物目录的主导方向


北京协和医院药剂科副主任赵彬在会上表示,药品进入一家医院的目录,首先要满足临床的治疗需求,这是医院要考虑的第一因素,“尤其是对疾病治疗的不可替代性、安全性和与现有药品的比较等方面会进行重点的考量,而药品的降价则不会成为其进入遴选的主导方向。”


赵彬坦言,一种药品从获得上市资格到被医生详细了解,需要漫长的过程。因为药品上市前的研究往往纳入的病例数比较少,研究时间也相对较短,实验对象的年龄范围也较窄,入药的条件控制得非常严格。因此,相对于医院把药品用于大范围群众的实际需求,新上市的药品还有一定的局限性,“比如说药品有效性评价的局限性、特殊人群用药的安全性,罕见不良反应的发生率等”,都需要考虑。


赵彬指出,很多药品的严重不良反应都是在上市后数年,随着使用人数的增加才被发现的。因此,临床医生客观掌握药品有效性和安全性信息,并积累足够多的证据还需要很长的一段时间。


北京大学药学系主任史录文指出,随着我国医保准入的常态化、规范化,甚至刚刚获批不久的药品即可参与医保谈判,如2020年的国家医保药品谈判时间截至当年8月,而谈判成功的药品中,泽布替尼、伊尼妥单抗于2020年6月刚刚在我国获批上市,“部分药品需利用充分证据,以确定其实际临床价值。”


药品进入医院需经过多重考验


除了药品的有效性和安全性等因素外,药品的成本也成为制约其进入医院目录的另一项重要因素。


“在全面实行药品零差率政策后,药品配备、储存、耗损等都成为公立医院的成本。”首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄表示,药品对医疗机构从盈利因素变为成本因素,影响了医疗机构配备药品的意愿。


此外,根据药品相关管理规定,要求800张以上床位的公立医院配备药品的品位数不得超过1500种,其中西药1200种,中成药300种。曹庄指出,一些已足额配备的医院,如果要新增药品,需要同时调出相应数量的药品,难度和阻力相对较大。


赵彬补充说:“不同地区、不同等级、不同定位的医院收治患者的疾病谱不同,临床药物的治疗需求也不同,因此,医院药品的遴选主要与医院的功能定位、临床科室的专业方向有非常密切的关系。所以,不同医院的药品目录也存在非常大的差异。”


与此同时,药品进入医院目录还需要经过药事管理与药物治疗学委员会(以下简称“委员会”)的审核。曹庄说,委员会审核程序的设定,也会对药品能否进医院和进医院所需时间长短有重要影响。

为什么进了医保的药在医院买不到?如何打通进院“最后一公里”?

赵彬介绍说:“当医生确认需要提交某种新药的用药申请后,医生所在的临床科室会组织科内专家进行一个初步的遴选,然后将遴选结果提交给医院的委员会。委员会会对药品的新增、淘汰和暂停使用等进行审核。”


然而,委员会的开会频率不固定。史录文表示,有的医院一年开一次,有的两年开一次,由医院自己决定。


“双通道”用药保障机制缓解谈判药品医院供应不足


据不完全统计,已有20余个省级医保部门出台了相关政策,对部分谈判药品实行“双通道”的保障政策,即对参保人员使用和报销部分高值或者特殊药品,实行定点医疗机构和定点药店共同保障的办法。曹庄说:“这在很大程度上解决了谈判药品医院供应不足的问题。对于通过医院渠道不能完全解决药品保障的地区,我们认为此做法应该可以予以鼓励。”


曹庄指出,“双通道”用药保障政策是基于现实条件的一种管理创新,也是倾听群众呼声,解决合理需求的一种选择。实行双通道保障政策,对医保管理提出了一个新的要求。很多执行“双通道”政策的地区都建立了定治疗机构、定责任医师、实名制管理、定供药机构等配套管理政策,在满足药品需求供应的同时加强用药的管理。


此外,曹庄还认为,应该完善相关政策规定,对医疗机构配备谈判药品提供支持。有些地区也有这样的尝试,如云南省为做好谈判药品的落地,医保联合卫健部门通过取消药占比,在一定程度上解决了谈判药品入院难的问题。


创新药“进院难”?


日前,一组数据显示,截至2020年第三季度,2018—2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,在1420家样本医院中,进院比例约为25%。这组数据引发了关于“创新药进医院难”的热议。


这组数据如何得出?为什么会出现创新药“进院难”?医疗机构配备药品受哪些因素影响?


缘何


经向中国药学会了解,该数据的计算方法并不合理,其将全部等级和类型的医院纳入统计范围。实际上,很多医院并不具备为肿瘤患者提供医疗服务与治疗药品的能力,如一些基层医院、非肿瘤类的专科医院等,因此其得出的肿瘤创新药进院比例较低。


复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为,在适当的样本医院范围内,医院药品的进院比例可以显示药品进院和使用情况,但不能作为评价药品可及性高低的唯一标准。


“进院药品需要药事委员会进行筛选。”中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉说,自2018年医保目录开始调整后,不少创新药进了医保,但进医保并不等于立刻进医院。


那么,影响医疗机构配备药品的因素有哪些?


——临床对药品需求程度。“某种药品能否被医院配备,主要取决于医院临床治疗方面对该药品的需求。”胡善联认为,一般情况下,医院专业治疗强的领域越广泛、临床需求越迫切,相应的药品配备率越高。


——医院自身成本考虑。在实行药品“零差价”政策后,客观上药品配送、储存及损耗等都成为医院成本。


——医院考核压力。虽然国家相关部门已经出台政策,但个别地区对公立医院考核中,依然将谈判药品纳入“药占比”等考核指标,影响公立医院配备创新药的积极性。


——医院已配备药品种类存量。“对一些已足额配备药品的医院来说,新增药品意味着需调出相同数量的品种。”胡善联介绍,800张以上床位的公立医院,所配备的药品品规数不得超过1500种。


——同类药品的竞争。在同治疗领域内,相同治疗机理、不同厂家的药品数量多,药品配备进院面临着竞争,最终影响配备情况。


创新药“进院”并非一蹴而就


专家表示,相较于临床时间长的药品,新上市的创新药进院时会耗费更多时间,是一个循序渐进的过程。


——接纳新药需要时间。“创新药进医保,既可以弥补用药空白,也能增加患者的选择范围。”中国药科大学教授丁锦希说,但新药从上市到被接受和使用需要时间,包括临床医生对新药的认识、临床用药指南与规范的形成与修订等因素,都会对新药进院产生影响。


——新药配备按梯次推进。专家表示,相较于未纳入医保目录的药品,纳入医保目录的药品医院配备会明显加快。从机构规模上,技术水平高的大医院先配备,随后是中小型医院;从地域分布上,医疗资源集中的大城市率先配备,中西部地区随后。


“创新药是新药,随着临床对新药认识和接受程度的提升,采购医院的数量和用药患者的数量会出现提升。”国家医保局有关负责人说。


如何打通进院“最后一公里”?


“由于罕见病患者数量少,罕见病药品的临床使用和医院配备会保持在一个较低水平。”丁锦希说,此类药品可以实行特药管理,确保老百姓有渠道买到药。

为什么进了医保的药在医院买不到?如何打通进院“最后一公里”?

同时,多地充分利用零售药店的灵活性,采用医保药品在定点医院、定点药店共同供应的方法,保障参保人员用药可及性。


樊嘉认为,打通创新药进院“最后一公里”需要政府、医院、药企等多方面的联合努力。要进一步完善政策为医疗机构松绑;药企也要加强对临床医生的指导,让他们尽快熟悉创新药;同时,医院也应当推动院内药品结构优化升级。


财政部、海关总署、税务总局日前印发通知,明确自2021年1月1日至2030年12月31日,对卫生健康委委托进口的抗艾滋病病毒药物,免征进口关税和进口环节增值税,以支持艾滋病防治工作,


通知指出,享受免税政策的抗艾滋病病毒药物名录及委托进口单位由卫生健康委确定,并送财政部、海关总署、税务总局。根据国家卫生健康委此前透露的数据,截至2020年10月底,我国报告的现存艾滋病感染者104.5万例;2020年1月-10月,全国报告艾滋病感染者11.2万例,防治形势较为严峻。


此外,对于国产抗艾滋病病毒药品,我国也一直给予税收优惠,目前对纳入清单管理的国产抗艾滋病病毒药品免征生产环节和流通环节增值税。

来源:南方日报,中国青年报

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