“灵魂砍价”进了医保的创新药却买不到?多位专家进行了详细解读

 清茶旧友     

中国青年报2021年4月13日讯日前,中国药学会公布的一组数据显示,截至2020年第三季度,2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,在1420家样本医院中的进院比例约为25%。为什么通过“灵魂砍价”进了医保的创新药在医院却买不到?4月9日,中国医疗保险研究会召集了多位业内专家对此进行详细解读,并提出建议。


“灵魂砍价”进了医保的创新药却买不到?多位专家进行了详细解读


资料图


降价不会成为药品进入医院遴选药物目录的主导方向


北京协和医院药剂科副主任赵彬在会上表示,药品进入一家医院的目录,首先要满足临床的治疗需求,这是医院要考虑的第一因素,“尤其是对疾病治疗的不可替代性、安全性和与现有药品的比较等方面会进行重点的考量,而药品的降价则不会成为其进入遴选的主导方向。”


赵彬坦言,一种药品从获得上市资格到被医生详细了解,需要漫长的过程。因为药品上市前的研究往往纳入的病例数比较少,研究时间也相对较短,实验对象的年龄范围也较窄,入药的条件控制得非常严格。因此,相对于医院把药品用于大范围群众的实际需求,新上市的药品还有一定的局限性,“比如说药品有效性评价的局限性、特殊人群用药的安全性,罕见不良反应的发生率等”,都需要考虑。


赵彬指出,很多药品的严重不良反应都是在上市后数年,随着使用人数的增加才被发现的。因此,临床医生客观掌握药品有效性和安全性信息,并积累足够多的证据还需要很长的一段时间。


北京大学药学系主任史录文指出,随着我国医保准入的常态化、规范化,甚至刚刚获批不久的药品即可参与医保谈判,如2020年的国家医保药品谈判时间截至当年8月,而谈判成功的药品中,泽布替尼、伊尼妥单抗于2020年6月刚刚在我国获批上市,“部分药品需利用充分证据,以确定其实际临床价值。”


药品进入医院需经过多重考验


除了药品的有效性和安全性等因素外,药品的成本也成为制约其进入医院目录的另一项重要因素。


“在全面实行药品零差率政策后,药品配备、储存、耗损等都成为公立医院的成本。”首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄表示,药品对医疗机构从盈利因素变为成本因素,影响了医疗机构配备药品的意愿。


此外,根据药品相关管理规定,要求800张以上床位的公立医院配备药品的品位数不得超过1500种,其中西药1200种,中成药300种。曹庄指出,一些已足额配备的医院,如果要新增药品,需要同时调出相应数量的药品,难度和阻力相对较大。


赵彬补充说:“不同地区、不同等级、不同定位的医院收治患者的疾病谱不同,临床药物的治疗需求也不同,因此,医院药品的遴选主要与医院的功能定位、临床科室的专业方向有非常密切的关系。所以,不同医院的药品目录也存在非常大的差异。”


与此同时,药品进入医院目录还需要经过药事管理与药物治疗学委员会(以下简称“委员会”)的审核。曹庄说,委员会审核程序的设定,也会对药品能否进医院和进医院所需时间长短有重要影响。


赵彬介绍说:“当医生确认需要提交某种新药的用药申请后,医生所在的临床科室会组织科内专家进行一个初步的遴选,然后将遴选结果提交给医院的委员会。委员会会对药品的新增、淘汰和暂停使用等进行审核。”


然而,委员会的开会频率不固定。史录文表示,有的医院一年开一次,有的两年开一次,由医院自己决定。


“双通道”用药保障机制缓解谈判药品医院供应不足


据不完全统计,已有20余个省级医保部门出台了相关政策,对部分谈判药品实行“双通道”的保障政策,即对参保人员使用和报销部分高值或者特殊药品,实行定点医疗机构和定点药店共同保障的办法。曹庄说:“这在很大程度上解决了谈判药品医院供应不足的问题。对于通过医院渠道不能完全解决药品保障的地区,我们认为此做法应该可以予以鼓励。”


曹庄指出,“双通道”用药保障政策是基于现实条件的一种管理创新,也是倾听群众呼声,解决合理需求的一种选择。实行双通道保障政策,对医保管理提出了一个新的要求。很多执行“双通道”政策的地区都建立了定治疗机构、定责任医师、实名制管理、定供药机构等配套管理政策,在满足药品需求供应的同时加强用药的管理。


此外,曹庄还认为,应该完善相关政策规定,对医疗机构配备谈判药品提供支持。有些地区也有这样的尝试,如云南省为做好谈判药品的落地,医保联合卫健部门通过取消药占比,在一定程度上解决了谈判药品入院难的问题。


商业保险将在医保体系建设中发挥重要作用


对于助力加强医保基金监管,有业内专家表示,除了通过法律手段外,在实际操作中还可以通过借助保险公司的力量。2020年7月国家医保局发布的报告显示,在20余个国家信用体系试点城市中,80%引入了商业保险公司参与基金监管,并依托优质的服务和强大的科技能力,取得了较有成效的结果。


医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益。但长期以来,由于使用主体多、链条长、风险点多,导致监管难度较大,各种欺诈骗保行为时有发生,社会影响恶劣。因此,有关部门多次出台相关政策保证医保基金良好运营。其中,就包括积极引入第三方监管力量,而商业保险无疑是重要组成部分。


医保基金监管受关注


医疗保障体系建设是减轻群众就医负担、彰显民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排。全国政协委员、中国医院协会副会长方来英认为,医保政策是最重要的公共卫生条件。党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,在看病难、看病贵的问题上取得了突破性的进展,特别是“十三五”时期,我国医保改革力度进一步加大,体制机制更加健全,全民医疗保障迈上了新台阶。


为确保医保基金运行安全,造福民生,今年2月,国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》,对基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理进行了详细规定,并将于5月1日起正式施行,为医保基金的监管奠定了有力的法律基础。


方来英表示,医疗、医保、医药是经济社会的重要组成部分。协同推进医药服务供给侧改革,推动医疗、医院、医保联动改革的系统集成,是保障群众获得优质实惠医疗卫生服务的重要基础。


市场乱象如何解决


众所周知,医保基金在发展中存在不少问题,特别是欺诈骗保问题严重。有数据显示,2020年国家医保局在对62万家医保机构检查的过程中,有40.07万家机构被查出有经营等问题并对其施以惩罚,违法违规比例如此之高,原因何在?


中国政法大学法与经济学研究院教授张卿分析认为,一方面,过去法律不完善,大家都是按照惯例进行管理,法律规定的操作性有待提高;另一方面,道德约束机制在医保基金使用方面没有得到良好发挥。


比如《中华人民共和国社会保险法》曾规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议。


但张卿认为,规定只要是欺诈骗保就解除协议,在现实中很难做到。除了对违规行为进行处罚,还要考虑到其他的参保人需要定点医疗机构提供相关医疗服务。如果完全解除医药服务协议,可能会给参保人带来很多的麻烦。这个法条在执行过程中有很多困难。


中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临表示,通过法律保障、制度规范、大数据等技术支撑、多主体参与、信用体系建设等方式,各司其职,对参保人、医疗机构等进行法律约束,使他们不敢骗、不能骗和不想骗,最终实现医保基金监管的持久性、有效性、安全性,真正守住人民群众的“保命钱”。此外,他还表示,监管不是唯一目的,更值得关注的是医保基金高效使用、维护参保人权益以及整个医疗卫生体系的健康发展。


商保将发挥重要力量


对于助力加强医保基金监管,有业内专家表示,除了通过法律手段外,在实际操作中还可以通过借助保险公司的力量。2020年7月国家医保局发布的报告显示,在20余个国家信用体系试点城市中,80%引入了商业保险公司参与基金监管,并依托优质的服务和强大的科技能力,取得了较有成效的结果。


如淮北市医保部门通过政府招标,委托商业保险机构专业运作职工大额救助医疗保险再保险、居民大病医疗保险再保险和无第三方意外伤害保险再保险三项,通过淮北市医保中心和保险公司联合成立意外伤害调查办公室,在参保患者出院前,保险公司调查工作人员提前介入,调查患者受伤原因符合规定的给予及时赔付意外伤害基金,在保障医保基金安全的同时提高了工作效率。


有业内人士告诉记者,商业保险公司之所以能全面参与,主要还是近年来大家普遍注重底层技术的研发和投入,同时吸引了一批医学、信息技术人才,实现了保险+科技+服务的基本布局。


泰康养老副总裁刘洪波表示,商业保险机构在参与医疗保障体系建设中将发挥重要作用。一是近年来我国商业健康保险发展迅猛,已经成为多层次保障体系的重要组成部分,在解决个性化、多样化的健康保障需求方面发挥了越来越重要的作用。2020年商业健康险保费收入已经超过8000亿元,预计到2025年将达到2万亿元,为商业保险和整个医疗服务行业奠定重要的基础。尤其是商业保险的创新已经从关注保费收入发展到涵盖健康管理、健康服务等全产业链的服务保障。随着大数据和科技的引入,商业保险公司已经开始探索把商业保险和医院打通,构成生态闭环。


二是商业保险公司具有在专业人才、信息技术、大数据和医学等方面的优势,设计出保险科技一体化的解决方案,深度参与医保的支付改革。例如,武汉、青岛和哈尔滨的DRG(疾病诊断相关分组)都有保险公司的身影,特别是在基金监管方面,不管是多种形式的检查,还是全流程的管理,包括未来可能出现的医保基金信用管理体系,商业保险公司都为医保基金体系高质量发展贡献了重要力量。


四项改革将让职工医保“物尽其用”


近日召开的国务院常务会议,确定了建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施,拓宽个人账户资金使用范围,减轻群众医疗负担。早在2020年8月26日,国家医疗保障局就发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,这次国务院常务会议的决议标志着《征求意见稿》所提出的改革方案进入落地实施阶段。


本次职工医保改革主要有4个方面的变化,包括将更多门诊费用纳入医保报销、单位缴费不再计入个人账户、个人账户可以给家属使用和加强医保基金监督管理。单位缴费不再计入个人账户对普通参保者形成的首要印象,是医保卡里的钱变少了。


我国职工医保包括个人账户和统筹账户两个部分。改革前个人缴纳的职工医保费为本人工资的2%,全部划入个人账户;单位缴纳的职工医保费为工资的6%,其中30%,即工资的1.8%划入个人账户,其余60%划入统筹账户。本次改革个人账户计入办法意味着个人账户也就是个人医保卡中的钱减少了接近一半。


看上去钱少了,一定是坏事吗?这就涉及改革的另一项内容,即将更多门诊费用纳入医保报销范围,增强门诊共济保障功能。改革前个人账户里面的钱虽然更多,但是门诊费用全部由个人账户资金支付;改革后,门诊费用至少有50%可以通过统筹账户基金报销。对于个人账户资金存在结余的参保者,由于账户中资金仅能用于医疗支出,本次改革也只是将账户中的钱换了一个地方存放,留待有医疗支出时使用;对于门诊费用负担较重,个人账户资金无法覆盖的多数慢性病患者,改革后通过门诊报销,将会减轻个人门诊费用负担。


门诊费用负担的下降还有助于鼓励患者在门诊就诊,避免小病不治拖成大病和过度使用住院医疗服务,既有利于优化医疗资源的使用效率,也有利于改善患者福利。


个人账户专人专用,相当于强制性个人储蓄账户;统筹账户采用现收现付制,大家一起出钱应对个体可能出现的医疗支出风险,体现的是医保的保险属性。本次职工医保改革减少了个人账户划转比例,用于支撑健全门诊共济保障,在降低医保储蓄属性的同时强化了医保的保险属性,能够更好地发挥医保的保障功能。截至2020年年底,我国职工医保个人账户累计结存9926.95亿元人民币。考虑到我国职工医保个人账户资金结余规模较大,而统筹账户支付压力较大,一减一增也有利于改善医保资金的使用效率,做到“物尽其用”。


此外,本次医保改革还有一个重大意义的改变,即一人参保全家看病。允许本人的个人账户资金为家庭成员支付一定的医疗费用,将“个人账户”转变为了“家庭账户”,实现了个人账户资金的“家庭共济”。中国的传统文化注重家庭联系,作为独立经济决策的单位往往是家庭而非个人。家庭内部某一成员的医疗费用负担通常由全部家庭成员共同分担。改革前,具有储蓄性质的个人账户资金仅能用于支付个人医疗费用,等于是人为限制了家庭内部的资源配置。本次改革承认了家庭作为基本生活单位和经济决策单位的事实,在没有对参保者和医保体系产生损害的情况下提高了家庭资源的配置效率。


能够看出,本次职工医保改革将有效提高医保资金的使用效率、增强了医保在家庭内部和不同家庭之间的共济保障功能,将进一步减轻患者的医疗负担。医保家庭共济,也将带来新课题——探索实现门诊异地就医结算和完善门诊医保付费机制等内容。当前我国人口流动性强,许多家庭的成员分散在多地,只有实现门诊异地就医结算,才能更好地实现个人账户的“家庭共济”。门诊报销范围的扩大将会增加门诊医疗服务中的“道德风险”,也需要通过完善付费机制,引导患者合理使用门诊医疗服务。(作者:张川川,系浙江大学经济学院研究员)

来源:中国青年报,金融时报,光明日报

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