医保正给商保留出空间,险企药企携手,多方共付破解罕见病难题

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“据统计,某个300万人的城市,常去看病有20%的人群,频率最高的只有2%。所以做好这些人群的精准医疗服务非常重要。”全国政协委员,原中国保监会副主席周延礼在4月22日于北京举办的“医保改⾰·⽀付创新”——第四届国际健康⾦融⾼峰论坛(下称论坛)上给出这一组数据。


 医保正给商保留出空间,险企药企携手,多方共付破解罕见病难题


复旦大学健康金融研究室和艾社康共同撰写的两份报告——《补充保障形式——慈善捐赠与医疗互助:健全完善多层次医疗保障体系》以及《科技助力医疗保障体系建设:中国健康产业实践与全民健康普惠》,则给出了多层次医疗保障体系和科技助力医疗保障的更多创新实践。


论坛首日下午,国务院新闻办公室举行了国务院政策例行吹风会,国家医保局副局长陈金甫、国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关情况。


《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《意见》)提出,增强门诊共济保障功能,普通门诊政策范围内支付比例从50%起步;改进个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。


作为职工医保制度建立20多年来最大的一次改革,门诊共济制度引起诸多研究者和从业者的关注。南开⼤学卫⽣经济与医疗保障研究中⼼主任朱铭来表示,“《意见》和《征求意见稿》对比,能发现两处明显的修改,一是关于个人账户积累的家庭共用;第二就是门诊统筹当中会有一部分药品,可以通过处方外流的方式从零售药店销售。”


构建“多层次医疗保障”,提升医疗资源可及性,多方共付解决医疗支付问题,政界、学界、商界以及慈善、公益组织,乃至患者本身,都在寻求方案。


价值引领下的腾笼换鸟


“老爸生病了,我的个人账户有钱,但是他不能用我的,所以局限性就日益凸显,”陈金甫说,门诊共济最大的变化就是家庭之间医保个人账户可以通用。健康的年轻人群可以将自己的个人账户给医疗需求高的父母使用。


新政让沉淀在积累式的个人账户里的资金“活”起来,被认为是医保局的一次大手笔,激活1万亿资金“腾笼换鸟”。


国家医保局成立后,医保为健康中国落地进行战略性引领。而“医保战略性购买的意义,是利用医保强大的购买力,实现对医疗医药服务体系的价值引领,促进医疗医药服务领域根本性变革,逐步走向良性可持续发展之路。”北京大学医学部主任助理、公共卫生学院卫生政策与管理系主任、中国卫生经济学会副会长吴明给出理解。


曾经医生存在回扣多开药,看大处方等等很多问题导致医疗费用快速增长,以及相当比例不合理的医疗费用。公立医院是病人越多越好,做大量,做大收入获利。基层是医疗机构缺乏积极性,能推就推,把病人往上推。而战略性购买,是调整整个医疗服务体系,以及解决公立医院以往运行模式,以避免购买相当比例的不必要服务。


“价值引领是什么?就是医院获利通过什么途径获利?如果是通过做大蛋糕,通过提供不必要的服务,这是有问题的,如何“取之有道”的获利?长期,如何通过医保购买形成政策叠加和系统集成,引导医药、医疗、医保以健康为中心、以质量为核心、以临床价值为导向、以创新为动力,实现价值引领,推动医药、医疗和医保整体、协同、有序发展?这是医保改革要解决的问题。”吴明抛出问题。


吴明同时提出,另一个途径就是医保资金怎么有效使用,这就是支付。“如果支付这块做好了,自保资金得到有效利用,可以腾出空间,一部分用于提高参保人的补偿水平。”


国务院参事,中国医学科学院、北京协和医学院卫⽣健康管理政策学院执⾏院长刘远立提及的深圳罗湖模式,或许是一个解决方案。据了解,刘远立的博士生正在罗湖做防跌倒设施的成本分析。深圳罗湖社康中心成立的医疗集团,社保实行住院费用的总额预付。“原来最赚钱的科室是骨科,实行了总额预付以后,一夜之间,骨科变成了成本中心。”刘远立说,为避免骨科病人过多,医疗机构去社区800多个老人家里免费安装防跌倒设施。


“当经济利益进行调整,总额预付以后,医疗集团经济利益和老百姓健康利益完全一致了,”刘远立表示。


医药分开正是为了经济利益上的纠偏。吴明认为,药品和耗材的集中采购,实际上是政府在纠正因“回扣”竞争模式带来的严重市场失灵。“通过集中采购压低药品和耗材的采购价格,在业务收入总量不变的情况下,可以提高体现医务人员技术劳务价值的服务,来调动他们的积极性,同时,腾出医保资金空间,一部分用于纳入新医药技术,所以实际上是两个‘腾笼换鸟’。”


筹资和支付创新


《意见》将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,并提出探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。朱铭来认为这对医药产业会造成影响,尤其是本来在中国很难落地的PBM(药品福利管理),显示出利好。


PBM在美国的成功有两个前提条件,一是医药分开,二是劳动力人口没有社保,商业保险直接跟药企和药店进行对接,有谈判的基础。“而在中国商保仅仅是补充保险,所以PBM完全移植到中国有很大的困难。”朱铭来表示。


新政之下,参保人以后可以拿着医院开出的常见病、慢性病处方去药店买药,享受与医院买药同样的报销待遇。这一新政对于因医保个人账户缩水而经营受影响的零售药店是一大利好。


带量采购引发行业地震,药品大幅降价之后,院外市场得到释放,曾经只做临床的大药企争相与零售药店合作,尤其是拼抢县域市场。朱铭来建议,门诊统筹可能会对零售药店产生一些收入负面的影响,商业保险可借助这一机会与药企和药店达成合作,“未来特药以及国谈带量采购的药,在大医院购买比较困难,有没有可能在零售渠道,通过商业保险的方式实现患者可及性?”朱铭来认为,这将使PBM在中国呈现出更多机会。


中国社科院世界社保研究中⼼主任郑秉文认为,在目前的中国卫生健康筹资结构中,公共筹资比重超过很多发达国家,提升空间不是很大,个人自付比例有很大的下降空间;商业保险在筹资结构中还太小。2018年,中国卫生健康筹资结构的支出构成中的以上三部分数据分别是68%,28%和4%,商保还有很大提升空间。


2020年1月,银保监会等十三部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,提出力争到2025年,商业健康险市场规模超过2万亿元。据郑秉文测算,按照赔付率36%~37%,意味着赔付支出达7400亿元左右,则“十四五”期间每年的保费收入20%~22%的增长率。


“这是政策给商保留出的空间,但医疗保险总费用支出中提高商业健康险的赔付比率是不小的挑战。”郑秉文表示。


而在刘远立看来,政府筹资的领域也有创新和扩大的空间。“我国医保基金一年大概是15000亿的盘子,相当于世界上最大的健康投资基金。换个思维看,这一投资基金投到哪些创新领域,能够给人民健康带来五年、十年后丰富的回报。战略性购买创新、战略性购买健康,不得不谈到主动健康。”


险企药企携手


近年来“带量采购”、“两票制”以及严打带金销售等一系列组合拳的挤压,药企需要改变销售方式和寻找新的营收增长点。同样,对于产业链下游的药店来说,带量采购中标品种的价格下调是统一动作,零售收入也会随之受到影响,线下药店亟待转型升级。


随着健康险市场的加速爆发,这一支付方式为药店和药企转型升级提供了一条新思路,健、医、药、保的深度融合也成为行业发展的必然趋势。正如朱铭来说,“今天不思考和药企合作的保险公司,做不了真正的健康险。”朱铭来认为,现在的大环境下,是商业健康险和医药企业合作的历史上最好的时机,因为双方的目标一致。


武⽥中国副总裁、企业事务及患者服务负责⼈张敏从做患者服务的经验出发,了解到很多重特大病的“最后一公里”还是很有难度,于是提出:“多方共付无疑筹资是多方,但支付要尽可能整合和有效率。”而整合服务过程中间产生大量数据,如果能把这些治疗数据、疗效数据整合在一起,形成多方共付的反馈,便于支付方式的持续完善。


事实上,部分保险公司早已逐渐意识到对客户不仅仅提供支付,还需要提供适合他们的治疗方案,还有让用户有机会去享受。泰康健康险事业部总经理李鹏介绍,他们在四五年前就成立了专门的完全医疗背景的团队,吸收有药品和器械行业经验的从业者。


赛诺菲商业保险战略部负责⼈徐依文发现,相比过去一两年看,药企参与到商保,参与到创新支付板块的人越来越多,背景越来越综合。罗⽒制药中国市场准⼊部⽀付创新负责⼈惠莹则表示,罗氏希望与各方携手同行、合作探索助力多层次医疗保障体系,推动商业健康保险的良性发展,先患者之需而行,真正从患者角度出发,提升创新药的可及性和可支付性。


相比之下,对于合作和跨界,保司更为积极主动。以泰康为例,泰康保险集团实际上已经不仅是保险企业,而是在大健康做了延申和布局。李鹏介绍,“药品和器械也是我们非常关注的领域,我们会发现现在的药品和器械的厂家在政策演变中,遇到一些新问题需要破解,而有些问题商保可以起到帮助缓解甚至解决的机制。”


泰康在线为了满足药企的需求,甚至有专门的团队提供患者管理的服务、不良反应和后期疾病进展的跟踪,患者疾病督导,保持合理用药,保持用药的依从性……“这些我们都在做,都在积累,这些能力在放大,同时也发现这些能力可以反方向做医疗险的控费,甚至社保的控费。”李鹏表示。


多方共付破解罕见病难题


多方共付最典型的体现之一就是在罕见病领域。中国医院协会副会长,中国罕见病联盟执⾏理事长李林康指出,多层次的保障符合中国特色也符合中国的实际,按照应保尽保、保障基本、量力而行的原则。特别是高质耗材不能光靠医保一个部门单打独斗,涉及到多个部门的协同,真正要发挥社会、企业和个人的作用。


北京大学医药管理国际研究中心主任史录文教授认为,河南、成都、上海等地对罕见病支付的实践有一定的借鉴价值。目前以《第一版罕见病目录》为依据,21种罕见病的26种药物尚无保障途径,治疗药物费用高昂,基本医疗保险无法负担,各地保障水平差异巨大,高值超高值药物缺乏保障途径。


史录文建议,建立政府引导、多方参与、第三方独立运行、非营利性的罕见病保障组织。这个组织体系:一是政府引导,涉及到制定政策、组织协调、监督管理等方面;二是多方参与,罕见病的保障体系应当有所有利益相关主体的参与;第三是搭建一个非盈利、第三方独立筹资管理运行的平台,在资金筹集上可以采用类似于非盈利组织基金会的形式,多渠道(医保,医疗救助、大病保险、商业保险、社会慈善等)筹资用于罕见病患者的治疗与救助,特别是高值药品方面;同时这个平台可以设立报销信息登记与知识库,确保被保障患者的信息登记,建立罕见病患者互助协作网络


作为科技企业助力多方支付的创新案例,水滴公司合伙人,好药付业务负责人郭南洋介绍,作为保险和健康服务科技平台,水滴公司通过商业健康保险、大病筹款、健康医疗三位一体,积极打造全方位的补充医疗支付体系,为用户提供全生命周期的健康保障解决方案。


根据平台用户数据,筹款患者中有84.5%来自三线及以下城市,就诊所在地遍布全国,覆盖所有三甲医院,在一、二线城市就诊的患者占到了51.2%,54.5%的患者选择跨城市就诊,20.7%的患者为跨省就诊。其中,用药是治疗过程中的关键一环,不少大病患者,尤其是经济相对困难的患者来说,用药受到三个因素的限制,分别为:医疗水平有限、可及性有限和支付能力受限。


据郭南洋介绍,针对患者所在地区医疗水平有限、自身疾病知识有限的问题,水滴通过平台患教内容推送和患者社群运营,打造全生命周期的健康管理平台。针对患者用药可及性受限的问题,水滴推出好药付药品服务网络,线上+线下服务提升药品可及性。针对支付条件受限,水滴推出了患者用药福利项目,以减轻患者的支付压力,解决用药难题。


“从支付到服务到用药,基本是全面打通,除了罕见病还有很多大病和特病也可以用类似的方式做探索。我们为罕见病的患者筹款救助金已超过5亿元。”郭南洋表示。


提高医疗服务的可及性,实现人们生命全周期的健康管理,实现多方共付的医疗保障体系还需要各界共同努力。


“百舸争流,奋楫者先。”得益于政策利好和资本涌动的双重加持,创新药械、互联网医疗、健康险、健康管理等赛道正迸发新活力。5月21日-23日,在北京国际会议中心盛大举行的2021健康界峰会暨北京协和医院建院100周年学术活动期间,中国健康财富大会、中国数字健康大会、中国多元化办医大会将陆续登场,大健康产业的领军企业家们将现场分享新时代新趋势新财富……

来源: 健康界

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